COD. GRAF
All’Agenzia delle Entrate
Direzione Centrale del Personale
Ufficio Selezione e Inserimento
Via Giorgione n. 159
00147 ROMA

…l…sottoscritt…(cognome)…………………………………..(nome)……………………………………………nat..…il (gg/mm/aaaa) |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|  a…..…………………………………………………..….… provincia (…………)   codice fiscale         |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, 
sesso M □  F □, chiede di partecipare alla procedura selettiva pubblica per l’assunzione di 5 unità per la seconda area funzionale, fascia retributiva F3, profilo professionale assistente, per attività editoriale e grafica presso la  Direzione  Centrale Servizi ai Contribuenti.
Dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, che:
a) è cittadin….. italian..…;
b) è residente nel comune di …………………………………………………..….……. (provincia di) ………....;
c) è iscritt..… nelle liste elettorali del comune di …………………………………………………………………;
d) non ha riportato condanne penali e sentenze di patteggiamento  	□	
(barrare la casella)
e) ha riportato condanne penali o sentenze di patteggiamento         	□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………...………………………………………………;
f) non ha procedimenti penali in corso  					□	
(barrare la casella)
g) ha procedimenti penali in corso           				□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...……………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………...……………………………………………….;

h) non è stato interdetto dai pubblici uffici, né è stato destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, né è stato dichiarato decaduto da un impiego statale a seguito dell’accertamento che l’impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili.
Qualora, invece, sia incorso in una o più delle suddette situazioni, specificare quali:
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………...………………………….……;
i) è in possesso del diploma di scuola media superiore di secondo grado di durata quinquennale
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Istituto ………………………………...………………….………..    città ……………………………
con la votazione di  …………….;
l) ha un’esperienza di almeno tre anni nell’attività di grafica editoriale e nella predisposizione grafica e tipografica di modulistica e pubblicazioni ufficiali, svolta presso amministrazioni pubbliche;
m) è in possesso del requisito di cui al punto 3.12 del bando di concorso;
n) la lingua straniera scelta, per la verifica da effettuare in sede di prova orale, è la seguente:
□ Francese		□ Inglese		□ Spagnolo		□ Tedesco;
(Barrare la lingua straniera scelta)

o) è, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione: …………………………………….……………………………………………………………………………….;

p) possiede l’idoneità fisica all’impiego (se portatore di handicap, specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap e l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria dell’Azienda Sanitaria Locale):	 
…………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...………………………………………………;
q) appartiene alle categorie riservatarie previste dalle leggi n. 574/1980, n. 68/1999 e d.lgs. n. 196/1995, n. 215/2001 e n. 236/2003: 
(in caso affermativo specificare quali)
…………………………………………………………………...………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...………………………………………………;
r) è in possesso del/i titolo/i di preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. n. 487/1994:
(in caso affermativo specificare quali)
…………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
……………………………………………………………………...……………………………………………;
Autorizza l’Agenzia al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 per le finalità connesse e strumentali allo svolgimento della presente procedura.
Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare le eventuali variazioni successive, e riconosce che l’Agenzia non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Nome ……………………………………………        Cognome …………………………….……………………
Indirizzo……………………………………………    Comune……………………………………………………
Provincia…….CAP……….Telefono………………………………………….……………………………………     Cellulare……………………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail................................................................ …………………………………………………………..

Luogo e data ………………………………
Firma …………………………………………………………

Note: 
•	Allegare la copia fotostatica di un documento d’identità, la documentazione comprovante l’esperienza di cui alla lett. b) del punto 1.1, nonché il proprio curriculum vitae, debitamente sottoscritto.
•	I dati devono essere dattiloscritti o indicati in carattere stampatello
•	Sulla busta deve essere indicato il seguente codice identificativo del concorso: COD.  GRAF.