Fac-simile modulo per la comunicazione di cui all’art. 21 del D.M. 31/05/1999 n. 164

SU CARTA INTESTATA DEL PROFESSIONISTA 
(Indicare un recapito telefonico e un indirizzo di posta elettronica e posta elettronica certificata)

All'Agenzia delle Entrate
Direzione Regionale della Sardegna
Ufficio Servizi fiscali
Via Bacaredda, 27 
09127 Cagliari

OGGETTO: Comunicazione di cui all’art. 21 D.M. 31/05/1999 n. 164 per l’esercizio
della facoltà di rilasciare il visto di conformità.

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato a ___________________ il ____________ residente in ____________________ Via____________________ Codice fiscale _______________ Partita IVA ________________
iscritto all’Ordine dei ____________________________________ di ____________________ n. _________________, 
o iscritto alla data del 30 settembre 1993 nei Ruoli dei Periti ed Esperti tenuti dalle Camere di Commercio per la sub-categoria tributi al numero _________ della Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di __________________ in possesso del titolo di studio (barrare la casella corrispondente): laurea in giurisprudenza (   ), laurea in economia e commercio (   ) (o equipollenti), diploma di ragioneria (   ), 
abilitato alla trasmissione telematica delle dichiarazioni, Recapito telefonico _____________________, numero di fax _________________________ Indirizzo di posta elettronica ___________________________
COMUNICA
che intende esercitare, ai sensi dell’art. 21 del D.M. 31/05/1999 n. 164, la facoltà di rilasciare il visto di conformità, previsto dall’art. 35 del d.lgs. n. 241 del 1997;

ALLEGA
1.	copia della polizza assicurativa di cui all’art. 22 del decreto n. 164 del 1999;
2.	autocertificazione in merito alla sussistenza dei requisiti soggettivi, di cui all’art. 8 del DM 164 del 31 maggio 1999 (con esplicita indicazione dei singoli requisiti) e all’insussistenza di provvedimenti di sospensione (e/o cancellazione) dall’ordine professionale di appartenenza;

SI IMPEGNA
a comunicare eventuali future variazioni dei dati, degli elementi e degli atti di cui sopra, entro 30 giorni dalla data in cui si verificano, nonché a produrre il rinnovo della polizza assicurativa ovvero gli attestati delle quietanze (qualora il pagamento sia suddiviso in rate).
Luogo e data ________________
(Firma del professionista)