Fac-simile modulo per la comunicazione di cui all’art. 21 del D.M. 31/05/1999 n. 164
per l’ipotesi in cui il professionista si avvalga di una società di servizi

SU CARTA INTESTATA DEL PROFESSIONISTA 
(Indicare un recapito telefonico e un indirizzo di posta elettronica e posta elettronica certificata)

All'Agenzia delle Entrate
Direzione Regionale della Sardegna
Ufficio Servizi fiscali
Via Bacaredda, 27 
09127 Cagliari

OGGETTO: Comunicazione di cui all’art. 21 D.M. 31/05/1999 n. 164 per l’esercizio
della facoltà di rilasciare il visto di conformità.

Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato a ___________________ il ____________ residente in ____________________ Via____________________ Codice fiscale _______________ Partita IVA ________________
iscritto all’Ordine dei ____________________________________ di ____________________ n. _________________, 
o iscritto alla data del 30 settembre 1993 nei Ruoli dei Periti ed Esperti tenuti dalle Camere di Commercio per la sub-categoria tributi al numero _________ della Camera di Commercio (C.C.I.A.A) di __________________ in possesso del titolo di studio (barrare la casella corrispondente): laurea in giurisprudenza (   ), laurea in economia e commercio (   ) (o equipollenti), diploma di ragioneria (   ), 
abilitato alla trasmissione telematica delle dichiarazioni, Recapito telefonico _____________________, numero di fax _________________________ Indirizzo di posta elettronica ___________________________
COMUNICA
-	che intende esercitare, ai sensi dell’art. 21 del D.M. 31.5.1999 n. 164, la facoltà di rilasciare il visto di conformità, previsto dall’art. 35 del d.lgs. n. 241 del 1997;
-	che si avvale della società di servizi di seguito specificata il cui capitale sociale è posseduto, in maggioranza assoluta, da professionisti che hanno comunicato che intendono apporre visto di conformità come si evince dai dati che seguono:

Denominazione o Ragione Sociale		
Sede legale		
Codice fiscale		
Partita IVA		
Dati anagrafici soci e qualifiche	- Socio A) nato a ………… il ………….. e
residente in …………………..……… via
…………………..….. C.F.
………………….. iscritto all’Albo ……….di .…….... al numero …………con
una quota pari al …..% del capitale sociale;
- Socio B) nato a ………… il ………….. e
residente in …………………..……… via
…………………..….. C.F.
………………….. iscritto all’Albo di
………..…….... al numero ………… con
una quota pari al …..% del capitale sociale;	
Dati anagrafici organo
amministrativo	…………. nato a ………… il ………….. e
residente in …………………..……… via
………………..….. C.F. …………………..
iscritto all’Albo ………..…….... al numero
…………	
Dati anagrafici collegio
sindacale	- Sindaco A) nato a ………… il …………..
e residente in ………………..……… via
…………………..….. C.F.
………………….. iscritto all’Albo dei
Revisori Contabili al numero …………
- Sindaco B) nato a ………… il …………..
e residente in ………………..……… via
…………………..….. C.F.
………………….. iscritto all’Albo dei
Revisori Contabili al numero …………
- Sindaco C nato a ………… il ………….. e
residente in ………………..……… via
…………………..….. C.F.
………………….. iscritto all’Albo dei
Revisori Contabili al numero …………	
Attività affidate		

ALLEGA
1.	copia della polizza assicurativa di cui all’art. 22 del decreto n. 164 del 1999;
2.	autocertificazione in merito alla sussistenza dei requisiti soggettivi, di cui all’art. 8 del DM 164 del 31 maggio 1999 (con esplicita indicazione dei singoli requisiti) e all’insussistenza di provvedimenti di sospensione (e/o cancellazione) dall’ordine professionale di appartenenza;
SI IMPEGNA
a comunicare eventuali future variazioni dei dati, degli elementi e degli atti di cui sopra, entro 30 giorni dalla data in cui si verificano, nonché a produrre il rinnovo della polizza assicurativa ovvero gli attestati delle quietanze (qualora il pagamento sia suddiviso in rate).

Luogo e data ________________
(Firma del professionista)