All’Agenzia delle Entrate
Direzione provinciale di_____________
Ufficio territoriale di________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ

Con questo modello il Contribuente può presentare una dichiarazione sostitutiva di certificazione, stati, qualità personali e fatti che lo riguardano o dei quali abbia diretta conoscenza (artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000).

Io sottoscritto/a________________________________________________ codice fiscale ________________________________ nato/a a ___________________________prov. _________ il _________________residente a ___________________________________________________ via _________________________________________________ n. ______cap ________________
tel. ________________fax ______________ email_______________________________________

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi (articolo 76, DPR n. 445/2000)
dichiaro

che l’immagine scansionata e trasmessa è conforme all’originale, in mio possesso, del quale richiedo la registrazione 

mi impegno

a depositare presso l'Ufficio di registrazione l’atto in originale in duplice copia (o un originale e una copia), previo accordo con l’Ufficio.

Luogo e data _____________________________	 Firma _________________________________

I dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. L’interessato potrà accedere ai dati chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco (informativa prevista dall’art. 13, Dlgs n. 196/2003).

 DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA 28 dicembre 2000, n. 445 
“Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”.

Articolo 38 
Modalità di invio e sottoscrizione delle istanze
1. Tutte le istanze e le dichiarazioni da presentare alla pubblica amministrazione o ai gestori o esercenti di pubblici servizi possono essere inviate anche per fax e via telematica. 
2. Le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se sottoscritte mediante la firma digitale o quando il sottoscrittore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica. 
3. Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento è inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all’articolo 15, comma 2 della legge 15.03.1997, n. 59. 

Articolo 47 
Dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà
1. L’atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell’interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all’articolo 38.
2. La dichiarazione resa nell’interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza.
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell’articolo 46 sono comprovati dall’interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà.
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all’Autorità di Polizia Giudiziaria è presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualità personali dell’interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi è comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva.

Articolo 76 
Norme penali
1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.
3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4. Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l’autorizzazione all’esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l’interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.