DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Materiali contenenti amianto e/o di altri materiali da costruzione / finitura per il quale sia conclamato, o comunque sospettato, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone 

Il/La sottoscritto/a,

Cognome		Nome		C.F.	
In qualità di _________________________della Società __________________P. IVA	
Sede/Domicilio in via/piazza		n°	
Comune		Cap	
Tel.		Fax		e-mail	

con riferimento all’offerta___________ per l’indagine di mercato relativa all’individuazione di un immobile da condurre in locazione per adibirlo a sede dell’ufficio territoriale di BRENO dell’Agenzia delle Entrate, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

 DICHIARA

che nell'immobile oggetto dell’offerta:

•	non sono presenti materiali contenenti amianto (MCA)
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

•	non sono presenti materiali da costruzione / finitura per i quali sia conclamato, o comunque sospetto, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone presenti nell’immobile
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

ovvero che:

•	sono presenti MCA a seguito di attività di localizzazione e caratterizzazione delle strutture / opere edilizie (evidenza documentale). 
In tale evenienza si attesta che la proprietà ha provveduto per ogni MCA e in accordo con le previsioni del D.M. 06 settembre 1994 a:

•	effettuare la valutazione del rischio connessa alla presenza di MCA
•	adottare il programma di controllo dei MCA previsto dall’allegato 1 al D.M. 06 settembre 1994 - punto 4 (“Programma di controllo dei materiali di amianto in sede – Procedure per le attività di manutenzione e custodia”) con contestuale nomina del previsto responsabile cui affidare compiti di controllo e coordinamento  di  tutte  le  attività   manutentive   che   possono interessare i materiali di amianto (comunemente definito RRA - Responsabile Rischio Amianto).
	
Si attesta altresì che, limitatamente ai materiali risultati danneggiati, così come evidente dalla  valutazione del rischio condotta, sono state eseguite le seguenti attività (dettagliare in apposito allegato i MCA interessati):

•	intervento di restauro (trattandosi di materiali in buone condizioni con zone di danneggiamento di estensione inferiore al 10% della superficie di amianto presente nell'area interessata) ed eliminazione delle cause potenziali del danneggiamento
•	intervento di incapsulamento
•	intervento di confinamento
•	istituzione di un controllo  periodico sui successivi interventi per mantenere l'efficacia e l’integrità dei trattamenti di incapsulamento / confinamento

	sono presenti materiali da costruzione / finitura per i quali sia conclamato, o comunque sospetto, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone presenti nell’immobile. 
In tale evenienza si attesta che trattasi della tipologia di materiali indicati nell’allegato alla presente ove è riportata anche l’indicazione delle eventuali misure attuate per la salvaguardia della salute degli occupanti.

Data                                                                                                                                   
Firma