DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Materiali contenenti amianto e/o di altri materiali da costruzione / finitura per il quale sia conclamato, o comunque sospettato, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone 

Il/La sottoscritto/a,

Cognome		Nome		C.F.	
In qualità di _________________________della Società __________________P. IVA	
Sede/Domicilio in via/piazza		n°	
Comune		Cap	
Tel.		Fax		e-mail	

con riferimento all’offerta per l’indagine di mercato relativa all’individuazione di un immobile da condurre in locazione per adibirlo a sede della Direzione provinciale di PAVIA dell’Agenzia delle Entrate, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

 DICHIARA

che nell'immobile oggetto dell’offerta:

•	non sono presenti materiali contenenti amianto (MCA)
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

•	non sono presenti materiali da costruzione / finitura per i quali sia conclamato, o comunque sospetto, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone presenti nell’immobile
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

ovvero che:

•	sono presenti MCA a seguito di attività di localizzazione e caratterizzazione delle strutture / opere edilizie (evidenza documentale). 
In tale evenienza si attesta che la proprietà ha provveduto per ogni MCA e in accordo con le previsioni del D.M. 06 settembre 1994 a:

•	effettuare la valutazione del rischio connessa alla presenza di MCA
•	adottare il programma di controllo dei MCA previsto dall’allegato 1 al D.M. 06 settembre 1994 - punto 4 (“Programma di controllo dei materiali di amianto in sede – Procedure per le attività di manutenzione e custodia”) con contestuale nomina del previsto responsabile cui affidare compiti di controllo e coordinamento  di  tutte  le  attività   manutentive   che   possono interessare i materiali di amianto (comunemente definito RRA - Responsabile Rischio Amianto).
	
Si attesta altresì che, limitatamente ai materiali risultati danneggiati, così come evidente dalla  valutazione del rischio condotta, sono state eseguite le seguenti attività (dettagliare in apposito allegato i MCA interessati):

•	intervento di restauro (trattandosi di materiali in buone condizioni con zone di danneggiamento di estensione inferiore al 10% della superficie di amianto presente nell'area interessata) ed eliminazione delle cause potenziali del danneggiamento
•	intervento di incapsulamento
•	intervento di confinamento
•	istituzione di un controllo  periodico sui successivi interventi per mantenere l'efficacia e l’integrità dei trattamenti di incapsulamento / confinamento

	sono presenti materiali da costruzione / finitura per i quali sia conclamato, o comunque sospetto, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone presenti nell’immobile. 
In tale evenienza si attesta che trattasi della tipologia di materiali indicati nell’allegato alla presente ove è riportata anche l’indicazione delle eventuali misure attuate per la salvaguardia della salute degli occupanti.

Data                                                                                                                                   
Firma