DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA 
ATTO DI NOTORIETÀ
(Art. 47 D.P.R. 445 del 28.12.2000)

Materiali contenenti amianto e/o di altri materiali da costruzione / finitura per il quale sia conclamato, o comunque sospettato, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone 

Il/La sottoscritto/a,

Cognome		Nome		C.F.	
In qualità di _________________________della Società __________________P. IVA	
Sede/Domicilio in via/piazza		n°	
Comune		Cap	
Tel.		e-mail		
con riferimento all’offerta per l’indagine di mercato relativa all’individuazione di un immobile da condurre in locazione per adibirlo a sede dell’Ufficio territoriale di Casalmaggiore, consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)

 DICHIARA

che nell'immobile oggetto dell’offerta:

•	non sono presenti materiali contenenti amianto (MCA)
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

•	non sono presenti materiali da costruzione / finitura per i quali sia conclamato, o comunque sospetto, un possibile danno da esposizione per la salute delle persone presenti nell’immobile
•	perché non presenti nelle strutture / opere edilizie;
•	perché seppur presenti nelle strutture / opere edilizie su di essi è stata effettuata successiva attività di rimozione (allegare gli estremi degli atti autorizzativi relativi a tali attività e il censimento completo delle strutture / opere edilizie su cui si è intervenuti).

	
Data                                                                                                                                   
Firma